1、寫明申請人與被申請人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯系方式，單位或住址；
　　2、申請事項：寫明行政調解人員已將調解的相關規定告知，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
　　3、申請理由：簡要陳述醫療糾紛基本情況。
　　最后申請人簽字，注明申請日期。
　　《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
　　第一千二百一十九條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。
　　醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

甲方：
乙方：
年 月 日 時許， 與 在 因 問題發生爭執，并發生撕打。經調解雙方自愿達成以下調解協議：
1、 一方支付 一方一次性支付 元) 對 表示諒解， 并不再追究 的任何法律責任。 此次受傷的全部醫療費用。 等人各項損失費用共計 元整
2、此事一次性調解處理完畢，雙方不得因此事發生任何爭執。
甲方： 乙方：
調解人：
見證人： 年 月 日 本協議書一式四份，甲乙雙方各執一份，調解人、公安機關各留存一份。 申請書 我叫 ，男，萊蕪市 村人，居民身份證號碼 2015 年 5 月 23 日被人打傷，2015 年 5 月 26 日到萊蕪市刑偵支隊申請做傷情鑒定。 現因此事我們雙方已經調 解處理完畢，我也不再要求追究對方的任何法律責任，我沒有再做法 醫鑒定的必要。現在申請拿回提交的鑒定證據，并要求公安機關不再 給做法醫鑒定。
申請人： 二 o 一五年五月二十七日 

  醫療糾紛調解申請書(患方)1、患方當事人基本情況患者姓名性別年齡身份證號電話家庭住址2、申請調解的糾紛事實：某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。3、申請調解的爭議要點及理由：針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失4、申請調解的賠償金額：本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。申請人：患者姓名申請日期：某年某月某日

以下為此類協議的范例：
**醫療糾紛調解申請書**申請人：
[姓名]，性別，生年，詳細住址：
[具體地址]，電話：
[電話號碼]；
被申請人：
[醫療機構名稱]，地址：
[醫療機構地址]，電話：
[電話號碼]。
請求事項：
1. 要求被申請人賠償因醫療過失所導致的所有經濟損失，如醫療費用、護理費用、誤工費用以及精神損害賠償等。
2. 要求被申請人就此次醫療過失行為進行真誠的道歉。
事實與理由：
[詳述就醫過程、醫療過失的具體表現及所帶來的危害結果等內容]鑒于上述事實，申請人堅信被申請人在診療過程中存在過失，對申請人的身心健康造成了嚴重影響。
因此，特向貴調解機構提出調解申請，期望能得到公平合理的處理。
敬請[調解機構名稱]予以關注。
申請人（簽字）：
[申請人姓名][申請日期]請注意，在實際起草過程中，務必根據具體情況詳細且精確地陳述糾紛事實和理由，同時附上相關證據資料。