1、寫明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式，單位或住址；
　　2、申請(qǐng)事項(xiàng)：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
　　3、申請(qǐng)理由：簡(jiǎn)要陳述醫(yī)療糾紛基本情況。
　　最后申請(qǐng)人簽字，注明申請(qǐng)日期。
　　《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　第一千二百一十九條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。
　　醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

甲方：
乙方：
年 月 日 時(shí)許， 與 在 因 問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，并發(fā)生撕打。經(jīng)調(diào)解雙方自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
1、 一方支付 一方一次性支付 元) 對(duì) 表示諒解， 并不再追究 的任何法律責(zé)任。 此次受傷的全部醫(yī)療費(fèi)用。 等人各項(xiàng)損失費(fèi)用共計(jì) 元整
2、此事一次性調(diào)解處理完畢，雙方不得因此事發(fā)生任何爭(zhēng)執(zhí)。
甲方： 乙方：
調(diào)解人：
見(jiàn)證人： 年 月 日 本協(xié)議書一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解人、公安機(jī)關(guān)各留存一份。 申請(qǐng)書 我叫 ，男，萊蕪市 村人，居民身份證號(hào)碼 2015 年 5 月 23 日被人打傷，2015 年 5 月 26 日到萊蕪市刑偵支隊(duì)申請(qǐng)做傷情鑒定。 現(xiàn)因此事我們雙方已經(jīng)調(diào) 解處理完畢，我也不再要求追究對(duì)方的任何法律責(zé)任，我沒(méi)有再做法 醫(yī)鑒定的必要。現(xiàn)在申請(qǐng)拿回提交的鑒定證據(jù)，并要求公安機(jī)關(guān)不再 給做法醫(yī)鑒定。
申請(qǐng)人： 二 o 一五年五月二十七日 

  醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)1、患方當(dāng)事人基本情況患者姓名性別年齡身份證號(hào)電話家庭住址2、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。3、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失4、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。申請(qǐng)人：患者姓名申請(qǐng)日期：某年某月某日

以下為此類協(xié)議的范例：
**醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書**申請(qǐng)人：
[姓名]，性別，生年，詳細(xì)住址：
[具體地址]，電話：
[電話號(hào)碼]；
被申請(qǐng)人：
[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，地址：
[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]，電話：
[電話號(hào)碼]。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1. 要求被申請(qǐng)人賠償因醫(yī)療過(guò)失所導(dǎo)致的所有經(jīng)濟(jì)損失，如醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用以及精神損害賠償?shù)取?br />2. 要求被申請(qǐng)人就此次醫(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行真誠(chéng)的道歉。
事實(shí)與理由：
[詳述就醫(yī)過(guò)程、醫(yī)療過(guò)失的具體表現(xiàn)及所帶來(lái)的危害結(jié)果等內(nèi)容]鑒于上述事實(shí)，申請(qǐng)人堅(jiān)信被申請(qǐng)人在診療過(guò)程中存在過(guò)失，對(duì)申請(qǐng)人的身心健康造成了嚴(yán)重影響。
因此，特向貴調(diào)解機(jī)構(gòu)提出調(diào)解申請(qǐng)，期望能得到公平合理的處理。
敬請(qǐng)[調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]予以關(guān)注。
申請(qǐng)人（簽字）：
[申請(qǐng)人姓名][申請(qǐng)日期]請(qǐng)注意，在實(shí)際起草過(guò)程中，務(wù)必根據(jù)具體情況詳細(xì)且精確地陳述糾紛事實(shí)和理由，同時(shí)附上相關(guān)證據(jù)資料。